Reajuste de plano de saúde: quando é legal e quando é ilegal

O cliente chega com o boleto novo e uma pergunta só: "isso pode?". A resposta depende de o que está dentro daquele aumento — e quase sempre há mais de uma coisa. Antes de qualquer tese, é preciso separar as causas, porque cada uma obedece a uma regra diferente e nasce de um fundamento diferente.

As três causas de aumento da mensalidade

1. Reajuste anual (variação de custos). Incide uma vez por ano, no mês de aniversário do contrato. Nos planos individuais e familiares, o percentual é autorizado pela ANS e tem teto: nenhuma operadora pode aplicar mais do que o índice divulgado. Nos planos coletivos, não há teto — o percentual é negociado entre operadora e contratante, o que não significa que seja livre de controle.

2. Mudança de faixa etária. É a passagem do beneficiário para a faixa seguinte da tabela de preços do contrato. Aumenta a mensalidade e todo mundo a chama de "reajuste por faixa etária" — inclusive as normas, quando tratam da vedação aos 60 anos. Mas ela não é reajuste no sentido técnico do art. 45 da RN ANS 565/2022, e é essa distinção que decide casos (a próxima seção mostra como).

3. Reajuste do agrupamento (só coletivos com menos de 30 vidas). Contratos coletivos pequenos entram obrigatoriamente num pool de risco, e todos os contratos do grupo recebem o mesmo percentual — o que torna a divergência aferível por comparação direta.

Separar as três é o primeiro trabalho, porque um aumento de 38% pode ser perfeitamente legal (anual de 9% somado a uma mudança de faixa de 27%) ou inteiramente contestável, e o boleto raramente diz qual é qual.

"Reajuste" tem dois sentidos, e confundi-los custa a ação

Na conversa com o cliente, reajuste é qualquer aumento no boleto. Na RN ANS 565/2022, reajuste é o aumento por variação de custos — e o art. 45 exclui expressamente desse conceito a variação por mudança de faixa etária, a migração de plano e a adaptação do contrato à Lei 9.656/98.

A consequência é prática, não terminológica: as regras de periodicidade anual valem para o reajuste no sentido técnico. A mudança de faixa etária, por estar fora dele, pode vir no mesmo ano do reajuste anual sem ser irregular — inclusive no boleto seguinte, se o beneficiário mudou de faixa ali. Alegar reajuste em periodicidade inferior a doze meses quando o segundo aumento foi mudança de faixa é perder a ação no mérito.

O que a faixa etária tem, e é por onde ela se ataca, são limites próprios: os três incisos do art. 3º da RN ANS 563/2022 e a vedação a partir dos 60 anos. Neste texto, "reajuste anual" designa sempre o sentido técnico; a mudança de faixa é sempre chamada pelo nome.

Reajuste anual: a periodicidade é o ponto mais frágil

A regra de ouro é a periodicidade anual. No coletivo, o art. 24 da RN ANS 565/2022 veda variação positiva em intervalo inferior a doze meses — ressalvadas, na parte final, exatamente as hipóteses do art. 45 (faixa etária, migração e adaptação). Fora dessas três, a vedação alcança qualquer aumento, e não só o rotulado como variação de custos: mudar o nome da rubrica no boleto não cria exceção. No individual, o reajuste autorizado pela ANS só pode ser aplicado a partir do mês de aniversário do contrato (art. 9º da mesma norma). E há a regra geral, que independe do setor: a Lei 10.192/2001, art. 2º, § 1º, comina nulidade de pleno direito à cláusula de reajuste em periodicidade inferior a um ano.

Aqui mora o erro mais comum de quem monta a petição — e ele é do lado do advogado, não da operadora. Num plano coletivo, a data que define a periodicidade é a data-base do contrato, não a data em que o beneficiário aderiu. O art. 25 da RN ANS 565/2022 é expresso:

Independentemente da data de inclusão dos beneficiários, os valores de suas contraprestações pecuniárias sofrerão reajuste na data de aniversário de vigência do contrato, entendendo-se esta como data-base única.

Quem aderiu em março a um contrato com data-base em maio verá um reajuste dois meses depois de entrar — e isso é regular. Contar os doze meses a partir da adesão produz uma alegação de reajuste antes do prazo que a operadora derruba na contestação com um artigo só.

E, antes de alegar periodicidade irregular, é preciso isolar o componente anual do aumento — descontando as três hipóteses ressalvadas. Se o segundo aumento do ano foi mudança de faixa etária, não há o que alegar por periodicidade: o caminho passa a ser o dos limites próprios da faixa, tratados mais adiante.

Reajuste anual: o teto da ANS vale por ciclo, não por ano

No individual, o índice da ANS vigora de maio de um ano a abril do seguinte, e é aplicado no mês de aniversário de cada contrato dentro desse ciclo. Um contrato que faz aniversário em fevereiro de 2027 se sujeita ao índice do ciclo que começou em maio de 2026 — não ao índice divulgado em maio de 2027, que ainda nem existia.

Ler o teto pelo ano-calendário erra todo contrato com aniversário entre janeiro e abril, e erra nos dois sentidos: já houve ciclo com índice negativo, em que um aumento aparentemente modesto era, na verdade, irregular.

Faixa etária: três regras cumulativas

Para contratos celebrados a partir de 01/01/2004, valem as dez faixas da RN ANS 563/2022 (art. 2º), e o art. 3º impõe três limites que a tabela de preços tem de respeitar ao mesmo tempo:

• Inciso I — o valor da última faixa não pode superar seis vezes o da primeira;
• Inciso II — a variação acumulada entre a 7ª e a 10ª faixas não pode ser superior à acumulada entre a 1ª e a 7ª;
• Inciso III — nenhuma mudança de faixa pode ter percentual negativo.

Duas observações práticas. A primeira: "variação acumulada", no inciso II, tem sentido matemático — é a razão entre os preços dos extremos do intervalo. O STJ já enfrentou a questão no REsp 1.716.113/DF; somar ou tirar média dos percentuais de cada faixa dá resultado diferente e transforma tabela legal em tabela abusiva (e vice-versa). A segunda: a validação se faz sobre a tabela inteira do contrato, não sobre o aumento isolado que o cliente sofreu. Sem os dez valores não há como afirmar que a tabela viola o inciso II.

Contratos celebrados ou adaptados entre 02/01/1999 e 31/12/2003 seguem regra diferente: a Res. CONSU 6/1998, com sete faixas (art. 1º) e apenas o teto de seis vezes (art. 2º). Não existe ali variação acumulada nem vedação a percentual negativo — essas vieram depois. Aplicar as três regras a um contrato de 2001 é inventar limite que a norma da época não previa.

Contrato anterior a 02/01/1999 e nunca adaptado à Lei 9.656/98 não se sujeita às faixas da ANS: a discussão se faz pelo contrato, pelo CDC e pelo Estatuto do Idoso.

Os 60 anos: onde o reajuste por idade acaba

O art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003) veda a cobrança de valores diferenciados em razão da idade. Na prática: completados 60 anos, não há mais reajuste por mudança de faixa etária. Quando ele aparece no boleto, é ilegal, e o pedido acompanha a restituição do que foi pago a maior.

No regime da CONSU 6/1998 há uma regra própria e mais estreita, do art. 2º, § 1º: beneficiário com mais de 60 anos e mais de dez anos de contrato não sofre reajuste por faixa. Para quem tem 60 anos e menos de dez de plano nesse regime, a tese forte é a do Estatuto do Idoso — e ela tem discussão em aberto quanto a contratos anteriores a 2004, o que precisa estar dimensionado antes de prometer resultado ao cliente.

O que verificar antes de ajuizar

1. O que está dentro do aumento — reajuste anual, mudança de faixa etária, agrupamento, ou a soma deles. Sem isolar o componente anual, o pedido ataca o número errado.
2. A data-base do contrato (não a adesão do beneficiário) e o intervalo desde o último reajuste anual.
3. O tipo de contrato — individual (teto da ANS, por ciclo maio–abril) ou coletivo (sem teto, mas com dever de informação).
4. A data de celebração, que decide o regime de faixas: RN 563/2022 ou CONSU 6/1998.
5. A idade do beneficiário na data do aumento.

Vale ainda pedir formalmente à operadora o memorial de cálculo: a RN ANS 509/2022 obriga a informar o percentual de forma clara e pormenorizada com no mínimo 30 dias de antecedência (art. 14, § 1º) e, se não foi informado, o beneficiário pode requerê-lo, com prazo de dez dias para fornecimento (art. 16). Nos coletivos com menos de 30 vidas, comparar o percentual recebido com o do agrupamento divulgado pela operadora (arts. 37 e 41, § 1º, da RN 565/2022) é a prova mais direta que existe.

E, quando a operadora não é de autogestão, o CDC se aplica — Súmula 608 do STJ —, o que muda a distribuição do ônus da prova na discussão contratual.

Fazendo a conferência em minutos

Cada um desses cinco pontos é aritmética simples, e é exatamente por isso que erram: são cinco contas pequenas, com datas que se parecem e regimes que mudam conforme o ano de celebração do contrato.

A calculadora de Reajuste de Plano de Saúde do JurisBox faz essa conferência de uma vez: identifica o regime pela data de celebração, aplica o teto da ANS pelo ciclo correto, testa os três incisos do art. 3º da RN 563/2022 sobre a tabela de faixas, verifica a periodicidade pela data-base e acende o alerta dos 60 anos. O resultado sai com o veredito, a base normativa de cada conclusão e uma memória de cálculo pronta para imprimir e instruir a inicial.

Base normativa citada: Lei 9.656/98; Lei 10.192/2001, art. 2º, § 1º; Lei 10.741/2003 (Estatuto do Idoso), art. 15, § 3º; Res. CONSU 6/1998, arts. 1º e 2º; RN ANS 563/2022, arts. 2º e 3º; RN ANS 565/2022, arts. 9º, 24, 25, 37, 41, § 1º, e 45; RN ANS 509/2022, arts. 14, § 1º, e 16; Súmula 608 do STJ; REsp 1.716.113/DF.